Medicare 상환 방법에 대한 안내서

콘텐츠

• 메디 케어 환급의 종류
• 참여 업체
• 거부 공급자
• 비 참여 공급자
• 특별한 상황
• 메디 케어 상환 및 파트 A
• 메디 케어 상환 및 파트 B
• 메디 케어 환급 및 메디 케어 어드밴티지 (파트 C)
• 메디 케어 상환 및 파트 D
• 메디 케어 상환 및 메디 갭
• Medicare 환급 청구를 어떻게 제출합니까?
• 결론

오리지널 메디 케어를 가지고 있다면, 대부분의 경우 환급 청구 신청에 대해 걱정할 필요가 없습니다. 그러나 Medicare Advantage와 Medicare 파트 D 규칙은 약간 다릅니다.

Medicare 및 Medicaid 센터 (CMS)는 Medicare 수령인에게 제공되는 모든 서비스 및 장비에 대한 환급 요금을 설정합니다. 서비스 제공자가 배정을 수락하면 Medicare 설립 수수료를 수락하는 데 동의합니다. 서비스 제공자는 일반 요율과 Medicare 세트 비용의 차이에 대해 청구 할 수 없습니다. 대부분의 Medicare 지불금은 Part A 및 Part B 보장 서비스 제공자에게 송금됩니다.

자기 부담금, 공동 보험 및 공제액을 지불 할 책임은 여전히 ​​남아 있습니다.

Kaiser Family Foundation에 따르면 2018 년 Medicare 지급액은 보장 대상 개인을위한 서비스에 총 731 억 달러였습니다. 그 중 55 %는 파트 A와 B, 메디 케어 어드밴티지 지불은 32 %, 파트 D 보장 의약품은 13 %였습니다.

메디 케어 환급의 종류

오리지널 메디 케어 (파트 A 및 B)에 대한 주요 메디 케어 제공자 유형과 보상이 어떻게 이루어지는 지 살펴 보겠습니다.

참여 업체

대부분의 제공자는이 범주에 속합니다. 그들은 Medicare와 계약을 체결하여 양도를 수락했습니다. 보장 서비스에 대한 CMS 설정 요금에 동의합니다. 서비스 제공자는 Medicare에 직접 청구하며 귀하는 환급 청구를 제기 할 필요가 없습니다.

드물기는하지만 제공자가 청구를 제출하지 않거나 거부 할 수 있으며 서비스 비용을 직접 청구 할 수 있습니다. 그러나 배정을 수락하면 청구를 제기 할 책임이 있습니다.

의료 제공자가 청구를 제기하도록했으나 거부 한 경우 1-800-MEDICARE 또는 검사관의 사기 핫라인 (800-HHS-TIPS)에 전화하여 문제를보고 할 수 있습니다.

제공자를 제출하는 데 실패한 경우, Medicare Administrative Contractor (MAC)에 상환을 신청할 수도 있습니다. 나중에 자세히 설명하겠습니다.

거부 공급자

이 제공자들은 Medicare를 수락하지 않으며 제외 계약에 서명했습니다. 옵트 아웃 제공 업체에 가면 모든 서비스에 대한 비용을 지불해야합니다. 요금은 Medicare 요금보다 높을 수 있으며 응급 의료 서비스에 속하지 않는 한 이러한 요금에 대한 청구를 제기 할 수 없습니다. 귀하는 공급자에게 직접 지불 할 책임이 있습니다.

서비스 제공자는 가입자에게 청구 요금에 대한 정보를 제공해야합니다. 서비스 제공자가 메디 케어 배정을 수락하여 더 높거나 예상치 못한 청구가 발생하지 않도록 확인하는 것이 좋습니다. 거부 공급자는 가장 작은 범주입니다. 옵트 아웃 제공자의 한 예는 정신과 의사이며, 그 중 다수는 메디 케어를받지 않습니다.

비 참여 공급자

제공 업체가 참여 제공 업체가 아닌 경우 할당을 수락하지 않습니다. 그들은 Medicare 환자를 받아 들일 수도 있지만, 서비스에 대해 정해진 Medicare 요금을 수락하기로 동의하지 않았습니다.

이는 귀하가 서비스에 대해 Medicare 승인 요금보다 최대 15 % 더 많은 비용을 지불해야 함을 의미 할 수 있습니다. 주에서는이 요금을 "제한 요금"이라고도하는 5 %의 추가 충전으로 제한 할 수 있습니다. 이것은 공동 보험 20 % 후에 Medicare 환자에게 청구 할 수있는 최대 금액입니다.

비 참여 서비스 제공자는 여전히 특정 서비스에 대한 메디 케어의 일부 지불을 수락 할 수 있지만 전부는 아닙니다. 그러나 내구성 의료 장비 (DME)는 제한 요금 규칙에 포함되지 않습니다.

참여하지 않는 일부 의료 제공자는 Medicare에 청구 할 수 있지만, 다른 가입자는 귀하에게 직접 지불하고 환급을 요청하는 귀하의 Medicare 청구를 제출하도록 요청할 수 있습니다.

특별한 상황

어떤 경우, 제공자는 가입자에게 특정 서비스가 Medicare에 의해 보장되지 않을 수 있다고 생각하는 이유를 설명하는 책임 면제 양식 인 ANB (Advance Beneficiary Notice)에 서명하도록 요청할 수 있습니다. 이 양식은 서비스 제공자가 서비스가 보장되지 않을 것이라고 믿는 이유에 대해 매우 구체적이어야합니다. 담요 일반 고지가 될 수 없습니다.

ABN에 서명함으로써 귀하는 메디 케어가 환급을 거부 할 경우 예상 요금에 동의하고 서비스 비용을 지불 할 책임을집니다. 서비스에 대한 질문을하고 먼저 의료 제공자에게 Medicare에 청구를 제기하도록 요청하십시오. 이를 지정하지 않으면 직접 청구됩니다.

메디 케어 상환 및 파트 A

메디 케어 파트 A는 다음을 포함합니다.

• 병원
• 가정 건강
• 전문 간호

귀하의 모든 서비스 관련 비용은 Medicare 배정을 수락하는 참여 제공자 인 경우 Medicare가 보장합니다. 귀하의 책임은 본인 부담입니다 (부담금, 공제액 및 공동 보험).

경우에 따라 시설에서 청구를 제출하지 않거나 제공자 또는 공급 업체가 Medicare와 계약을 맺지 않았기 때문에 제공자로부터 청구서를받는 경우 청구를 제출해야 할 수도 있습니다.

모든 보장 된 비용 청구 상태를 다음 두 가지 방법으로 확인할 수 있습니다.

• 3 개월마다 우편으로 Medicare 요약 통지를 통해
• 청구 상태를 확인하기 위해 MyMedicare.gov에 로그인

메디 케어 상환 및 파트 B

메디 케어 파트 B는 다음을 포함합니다.

• 의사 방문
• 외래 환자 수술
• 의료 서비스 제공자가 제공 한 처방약
• 유방 조영술 및 대장 내시경 검사와 같은 일부 예방 치료
• 일부 백신

참여하지 않는 일부 의사는 Medicare에 청구를 제기하지 않고 서비스 비용을 직접 청구 할 수 있습니다. 의사를 선택할 때는 반드시 Medicare 배정을 수락하십시오. 비 참여 서비스 제공자는 선불로 청구하고 청구를 제출하도록 요청할 수 있습니다.

선택 해제 의사를 방문하면 청구를 제출할 수 없습니다. 응급 치료를 제외한 모든 비용은 귀하가 부담합니다.

메디 케어는 미국 의사 나 시설이 가까이 있지 않은 응급 상황과 같은 특수한 상황을 제외하고 미국 이외의 서비스에 대해서는 비용을 지불하지 않습니다. Medicare는 귀하가 청구서를 제출 한 후 개별적으로 이러한 사례를 결정합니다.

메디 케어는 응급 상황이나 부상 상황에서 선박의 서비스 비용을 지불합니다. 파트 B가있는 경우, 귀하를 치료하는 의사가 미국에서 진료 할 수있는 권한이 있고 응급 상황이 발생했을 때 미국 시설에서 너무 멀리 떨어져있는 경우 청구를 제출할 수 있습니다.

메디 케어 환급 및 메디 케어 어드밴티지 (파트 C)

Medicare Advantage 또는 Part C는 개인 보험이므로 약간 다르게 작동합니다. 파트 A 및 파트 B 혜택 외에 치과, 안과, 처방약 등과 같은 추가 혜택을받을 수 있습니다.

대부분의 회사는 서비스에 대한 청구를 제기합니다. Medicare Advantage는 개인 플랜이므로, 귀하는 미지급 금액에 대해 Medicare에 환급을 신청하지 않습니다. 보험 비용으로 직접 청구 된 경우, 개인 보험 회사에 청구를 상환합니다.

HMO 및 PPO를 포함하여 Advantage 플랜에는 몇 가지 옵션이 있습니다. 각 플랜에는 네트워크 내 및 네트워크 외부 제공자가 있습니다. 상황에 따라 네트워크 외부 서비스 제공자가있는 경우 플랜이 상환하기 위해 청구를 제출해야 할 수도 있습니다. 가입 할 때 보험 적용 규칙에 대해 플랜에 문의하십시오. 보장 서비스에 대한 비용이 청구 된 경우 보험 회사에 연락하여 청구 방법을 요청할 수 있습니다.

메디 케어 상환 및 파트 D

메디 케어 파트 D 또는 처방약 보장은 개인 보험 플랜을 통해 제공됩니다. 각 플랜에는 보장되는 의약품에 대한 자체 규칙이 있습니다. 이 규칙 또는 목록을 처방집이라고하며 지불하는 금액은 계층 시스템 (일반, 브랜드, 특수 의약품 등)을 기준으로합니다.

처방약을 조제하는 약국 (소매 또는 우편 주문)은 보장 대상 의약품에 대한 청구를 제기합니다. 자기 부담금과 공동 보험을 지불해야합니다. 약물 비용을 직접 지불하는 경우 Medicare에 청구를 제기 할 수 없습니다.모든 청구는 보험 회사에 제기됩니다.

파트 D 약품에 대한 청구를 제기해야하는 이유는 다음과 같습니다.

• 보장되는 백신 비용을 지불했습니다
• 당신은 당신의 계획 지역 밖으로 여행하고 약물이 부족하고 구입해야했습니다
• 귀하는“관찰 상태”동안 네트워크 외부 약국에서 응급실, 외래 환자 수술 또는 클리닉에서 약물을 복용했습니다
• 주 또는 연방 비상 사태 또는 재난으로 인해 의약품에 접근 할 수 없었으며 구매해야했습니다

일부의 경우, 해당 의약품이 보장되지 않거나 비용이 예상보다 높은 경우 보험 적용에 대해 플랜에 문의해야 할 수도 있습니다.

의약품 비용을 지불 한 경우, 모델 범위 결정 요청 양식을 작성하여 상환을 요청할 수 있습니다. 약 비용을 지불하지 않은 경우, 귀하 또는 담당 의사는 플랜에“보험 적용 결정”또는 약 혜택을받을 수있는 예외를 요청할 수 있습니다. 약을 보장받을 수 있도록 서면으로 이의를 제기 할 수도 있습니다.

메디 케어 상환 및 메디 갭

Medicare는 보장 비용의 80 %를 지불합니다. 오리지널 메디 케어를 가지고 있다면 공제액, 코 페이먼트 및 공동 보험을 지불하여 나머지 20 %를 책임집니다.

일부 사람들은 20 %의 비용을 지불하기 위해 개인 보험을 통해 추가 보험이나 Medigap을 구입합니다. 다양한 보장 옵션을 제공하는 10 가지 플랜이 있습니다.

Medigap은 Medicare가 승인 한 품목에 대해서만 비용을 지불하며 Medicare Advantage 플랜이있는 경우 Medigap을 구입할 수 없습니다. Medigap 요금제에는 네트워크 제한이 없습니다. 공급자가 배정을 수락하면 Medigap도 수락합니다.

Medicare 배정을 수락하는 서비스 제공자를 방문하는 경우, Medicare에 청구가 접수되면 Medigap 플랜에서 잔액을 지불 할 수 있습니다. 서비스 제공시 Medigap 카드와 함께 Medicare 카드를 의료 제공자에게 보여주십시오.

메디 케어가 그 분담금을 지불하면, 잔액은 메디 갭 플랜으로 보내집니다. 그러면 플랜은 플랜 혜택에 따라 일부 또는 전부를 지불합니다. 또한 지불 대상 및시기를 자세히 설명하는 혜택 설명 (EOB)을 받게됩니다.

비용이 청구되었거나 선불로 지불해야하는 경우, 서비스 날짜로부터 1 년 동안 상환 청구를 제출해야합니다.

Medicare 환급 청구를 어떻게 제출합니까?

앞서 언급했듯이, 귀하가 오리지널 메디 케어 (파트 A 및 B)를 가지고 있고 서비스 제공자가 참여 제공자 인 경우 청구를 제출해야하는 경우는 드 rare니다.

Medicare 요약 통지 (3 개월마다 우편으로 발송)를 확인하거나 MyMedicare.gov를 방문하여 미해결 청구를 볼 수 있습니다.

클레임을 제기하는 과정은 간단합니다. 다음과 같이하세요:

1. 미해결 청구가 표시되면 먼저 서비스 제공 업체에 연락하여 청구를 요청하십시오. 그들이 제출할 수 없거나 제출하지 않을 경우, 양식을 다운로드하여 직접 청구를 제출할 수 있습니다.
2. Medicare.gov로 이동하여 환자 지불 의료 요청서 (CMS-1490-S)를 다운로드하십시오.
3. 제공된 지침에 따라 양식을 작성하십시오. 청구를 제출 한 이유 (의사 제출 실패, 공급 업체 청구 등)를 상세하게 설명하고, 항목 별 청구서에 제공자 이름 및 주소, 진단, 서비스 날짜 및 위치 (병원, 의사 사무실) 및 서비스 설명.
4. 상환에 도움이 될만한 정보를 제공하십시오.
5. 기록을 위해 제출하는 모든 것을 복사하여 보관하십시오.
6. 이 양식을 Medicare 계약자에게 우송하십시오. 클레임을 보낼 곳을 계약 업체 디렉토리에서 확인할 수 있습니다. 이 내용은 Medicare 요약 통지에 주별로 표시되어 있거나 1-800-633-4227로 Medicare에 전화 할 수도 있습니다.
7. 마지막으로, 클레임을 제출하거나 귀하를 대신해 Medicare와 상담 할 다른 사람을 지정해야하는 경우,“개인 건강 정보 공개 승인 양식”을 작성해야합니다.

결론

오리지널 메디 케어는 배정을 수락하는 참여 제공자를 방문하는 경우 파트 A 및 파트 B 보장 비용의 대다수 (80 %)를 지불합니다. 추가 혜택이있는 경우 Medigap도 수락합니다. 이 경우, 상환 청구를 거의 할 필요가 없습니다.

온라인으로 또는 우편으로 올 때 Medicare 요약 통지를 검토하여 보류중인 모든 청구를 추적 할 수 있습니다.

서비스 제공자가 청구 한 적이없는 경우 서비스 날짜로부터 1 년 동안 청구를 제기 할 수 있습니다.

경우에 따라 서비스 비용을 지불하고 환급 청구를 제출해야 할 수도 있습니다. 절차는 간단하며 도움을받을 수 있습니다. 궁금한 점이 있으면 I-800-MEDICARE에 전화하거나 주 건강 보험 지원 프로그램 (SHIP)으로 이동하십시오.

Medicare Advantage, Medigap 또는 Medicare Part D 개인 플랜이있는 경우 Medicare 청구 양식을 제출하지 않습니다. Medigap은 Medicare가 청구를 해결 한 후에 지불됩니다.

Medicare Advantage 및 Part D 개인 플랜의 경우 플랜에 직접 제출하십시오. 플랜에 전화를 걸어 청구를 ​​제출하는 방법을 물어 보는 것이 좋습니다.